Sie werden auch verlaufsmodulierende Therapien genannt – denn sie sollen den Verlauf der Erkrankung so beeinflussen, dass die Krankheitsaktivität verhindert oder reduziert und die Lebensqualität erhalten wird. Ein weiteres Ziel ist es, dass man die Krankheitsaktivität,

welche vor allem in der Magnetresonanztomographie (MRT) gesehen werden kann, vermindert. ²

Zwei Faktoren der Therapieentscheidung

Doch wann und wem werden die Immuntherapien verordnet – und in welcher Stärke?

Hier spielen vor allem zwei Faktoren eine Rolle, die in den Leitlinien, den Behandlungsempfehlungen für Ärzte, festgehalten und nach neuen Erkenntnissen und Behandlungsmöglichkeiten immer wieder aktualisiert werden.

Erstens zählt der bei der Diagnose festgestellte individuelle Befund. Generell wird eine Immuntherapie bei einem klinisch isolierten Syndrom (KIS) und bei einer MS empfohlen.² Bei einer unbehandelten Person mit schubförmiger MS soll eine Immuntherapie angeboten werden, wenn bestimmte Kriterien der Krankheitsaktivität vorliegen, wie mindestens ein Schub oder MRT-Aktivität in den vorausgegangenen zwei Jahren, sowie weitere Argumente wie etwa junges Lebensalter, schlechte Rückbildung des Schubs und hohe Läsionslast.²

Hier kommt der zweite Faktor ins Spiel, die Wirksamkeit der zur Verfügung stehenden Therapien. Die verfügbaren Therapien werden in drei Wirksamkeitskategorien eingeteilt.² Bei dieser Einteilung entscheidet, wie sehr das Medikament in Studien die entzündliche Aktivität bzw. die Schubrate reduzieren konnte. Die Reduktion der Schubrate wurde prozentual im Vergleich zu einem Placebo, also zu einem unwirksamen Scheinmedikament, oder zu einer Therapie der Wirksamkeitskategorie¹ ermittelt.Abhängig von der Krankheitsaktivität wird dann ein Medikament aus der entsprechenden Wirksamkeitskategorie ausgewählt.²

Wenn wahrscheinlich kein hochaktiver Verlauf vorliegt, wird ein Medikament aus der Wirksamkeitskategorie 1 empfohlen. Liegt bei bislang unbehandelten MS-Erkrankten aber ein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf (ungünstige Prognose) vor,wird ein Medikament aus der Wirksamkeitskategorie 2 oder 3 empfohlen.² Auch bei einer Umstellung während der Therapie spielt die Aktivität der Erkrankung eine Rolle. Dafür werden Verlaufskontrollen durchgeführt.

Hier ein Überblick zum Behandlungsschema der Deutschen Gesellschaft für Neurologie von der Ersteinstellung bis zur Eskalation:²

• * Schubförmig remittierende MS: Diese Form tritt in Schüben auf – mit Symptomen, die durch geschädigte Nervenhüllen oder -bahnen verursacht werden und über 24 Stunden andauern. Die Symptome können sich vollständig oder unvollständig zurückbilden (remittieren).
• ** Klinisch isoliertes Syndrom (KIS): Als Hinweis auf ein KIS gilt ein typisches MS-Symptom. Zur KIS-Diagnose benötigt man ein bildgebendes Verfahren, um eine bestimmte Verteilung von Entzündungsstellen nachzuweisen.
• *** Demyelinisierendes Ereignis: Auftreten von Symptomen, die von Schädigungen der Myelinscheiden (Schutzhüllen der Nervenfasern) verursacht werden; unklare Signifikanz: Für die klare Diagnostik liegen (noch) keine eindeutigen Kriterien vor.
• # Radiologisch isoliertes Syndrom: Nachweis von MS-typischen Entzündungsstellen im Zentralnervensystem ohne weitere Befunde typischer MS-Symptome.
• ## Hinweise für einen ungünstigen Verlauf: junges Lebensalter, Schub mit mehreren Beschwerden gleichzeitig (z. B. Lähmung und Gefühlsstörung), schlechte Rückbildung des ersten Schubs, viele Läsionen im ersten MRT, Läsionen im Hirnstamm, Kleinhirn oder Rückenmark im ersten MRT, bestimmte Befunde im Nervenwasser („quantitative intrathekale Immunglobulinsynthese“).
• ### Argumente für eine Immuntherapie sind oligoklonale Banden im Nervenwasser (OKB) und mehrfach neue Läsionen im MRT.
• + Dieses Medikament ist nicht offiziell für die Behandlung der MS zugelassen, man nennt dies „Off-Label“ (s. Glossar).
• ++ Zeichen für eine anhaltende Krankheitsaktivität sind: ab dem sechsten Monat nach Therapiebeginn in einem Zeitraum von bis zu zwei Jahren ein gesicherter Schub, ein gesicherter Schub und mindestens eine neue MS-Läsion oder zu zwei Zeitpunkten mindestens eine neue MS-Läsion.

Hit hard and early: eine Option – doch keine „goldene Regel“

Wird bei einer Verlaufskontrolle Krankheitsaktivität festgestellt, soll ein Medikament einer höheren Wirksamkeitsklasse in Betracht gezogen werden. Wird die Therapie gewechselt, spricht man von Eskalation der Therapie. Heute wird jedoch diskutiert, ob man nicht vermehrt mit hochaktiven immuntherapeutischen Substanzen beginnen soll („hit hard and early“).^{2, 3, 4} Es liegen nämlich Daten aus Registern vor, die vermuten lassen, dass durch eine frühe Behandlung mit diesen hochwirksamen Therapien im Vergleich zu weniger wirksamen längerfristig größere Effekte erzielt werden können, beispielsweise in Bezug auf die Schubrate oder die Behinderungsprogression.² Allerdings lassen diese Studien aufgrund der Art der Datenerfassung keine abschließende Bewertung zu und die Resultate werden in der Fachwelt kontrovers diskutiert.² Zwei aktuell laufende Studien sollen hier neue Ergebnisse liefern: DELIVER-MS⁵ und TREAT-MS.⁶

Immuntherapie, aber wie? Auch Deine Entscheidung …

Immuntherapie, aber wie? Auch Deine Entscheidung …

Jede Therapieentscheidung ist immer ein ganz individuelles Ergebnis der gemeinsamen Entscheidung von Dir als Erkrankter oder Erkranktem und der Ärztin bzw. dem Arzt. Dabei spielen viele Faktoren eine Rolle: die Krankheitsaktivität, die Prognose über den Verlauf, die Abwägung von Nutzen und Risiko, die Art der Verabreichung, die Wirkdauer, die Häufigkeit der Kontrollen … Deine Bedürfnisse und Erwartungen definieren die Entscheidung mit, und die Medikamente und Therapieziele sollten mit Dir zusammen beschlossen werden.

Quellen:

1. ¹ DMSG. https://www.dmsg.de/multiple-sklerose/msbehandeln/therapiesaeulen/verlaufmodifizierende-therapie; zuletzt besucht am 19.01.2024
2. ² S2k-Leitlinie, Diagnose und Therapie. https://dnvp9c1uo2095.cloudfront.net/cmscontent/030050_living_Guideline_MS_V7.1_240105_1704444034393.pdf; zuletzt besucht am 19.01.2024
3. ³ Stankiewicz J M, Weiner H L. An argument for broad use of high efficacy treatments in early multiple sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2019. 22; 7(1): e636
4. ⁴ Ontaneda D, Tallantyre E, Kalincik T et al. Early highly effective versus escalation treatment approaches in elapsing multiple sclerosis. Lancet Neurol, 2019. 18(10): 973-80
5. ⁵ DELIVER-MS: Determining the Effectiveness of Early Intensive Versus Escalation Approaches. https://deliver-ms.com; zuletzt besucht am 19.01.2024
6. ⁶ NHI, Traditional Versus Early Aggressive Therapy for Multiple Sclerosis Trial (TREATMS). https://clinicaltrials.gov/study/NCT03500328; zuletzt besucht am 19.01.2024